临床精神医学杂志2006年第1期

国际疾病分类第10版(ICD-10)中有一类别：F22持久的妄想性障碍，它与美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的妄想性障碍(编码297.1)相同。现讨论其与精神分裂症的鉴别诊断。

1病例

先复习一个病例。

患者男性，1970年6月生(现年35岁)，已婚，技工。性格被父母描述为：温顺老实，不爱说话，敏感好猜疑，无知心朋友。母孕期及童年无特殊异常，小学成绩优良。个人及家族无神经精神病史。1986年(16岁)初中毕业后考重点高中未被录取，开始心情不快，并经常认为有人在背后议论他，说他的坏话。同年秋升入普通高中。不久受老师批评，感到委屈，从此不愿意进教室，认为周围的同学议论他，学校有许多同学要合伙打他，害怕自己走在街上被人打死，因而常在家练拳自卫。在家时认为邻居也在议论他，凭空听到有人骂他的说话声音，邻居们在一起说话就认为是在议论他。从此学习成绩下降，但日常生活自理良好，无其他反常言语行为。1987年在家休学一年，家人并不以为是病，而认为他过于敏感多疑。在这一年里病情有波动，轻时接近常态，能自习功课和帮助家务；重时则既不看书也不理家务，总说有人在背后议论他，但家长解释、批评时患者能承认自己想法不对。1988年考入济宁商校(中等技术职业学校)，第1年能正常学习，与同学虽少交往，却也相安无事。1989年年底在与同学发生小矛盾后又认为同学议论他，还听到同学骂他(实无)，有时在家自言自语，父母对他说话则有时显得心不在焉。从此家长才开始认为他有病。

1990年3月******次在当地精神科门诊，诊断精神分裂症，服舒必利6个月，******剂量1200mg/d无效。改服奋乃静3个月，******剂量80mg/d，效果仍不显。又改为服氯丙嗪3个月，******剂量900mg/d，病情显著好转，前述症状都消失，仍好猜疑，但知道不对，遂停药。******期间一直继续在校学习。1992年毕业，不久即参加工作，在父亲任总工程师的济宁发电厂做技工，工作积极肯干。1992年12月15日病情又显著恶化，症状同前。可能的诱因有：一为帮忙表姐安排婚礼，甚感劳累；二为工作中与同事关系失和而生气，心情不好。在当地精神科门诊服氯丙嗪20余日，症状减轻。家属想彻底******，陪同来京诊治。

患者于1993年2月19日住入北大六院，1993年4月12日出院，诊断精神分裂症。先予氯丙嗪******(注射继以口服)共3周，剂量400mg/d；后改为氯氮平，******量300mg/d共服28d，以“痊愈”出院。其实好猜疑依旧，但对过去病重时的症状有了自知力。此后一直口服氯氮平，剂量150～300mg/d，随病情轻重而改变。10余年来患者一直能照常上班，1996年6月结婚。1997年10月23日，1998年9月10日，1999年4月29日，2003年9月17日，曾4次由父亲陪同来六院门诊。多次门诊记录均说当时病情稳定，有自知力，但总的看来出院10年来病情时有波动。

***近一次门诊是2005年5月11日，由父亲和妻伴来。患者主动谈病情，诉仍多猜疑，易怀疑别人说他的坏话，遇到不顺心的事和心情不好时就“控制不住”，把实际无关的人和事串联在一起，当时并不知道这些想法不对，现在想起来感到困惑和痛苦。近几个月来心情不好，猜疑加重，觉得人际关系复杂紧张，无法解脱，很苦恼。经询问，患者说近2～3个月来在周围人说话当中偶尔听到一句骂他的话，但他对于究竟是“幻觉”还是“多疑”不能肯定。

父亲对患者的精神障碍究竟是不是精神分裂症有所怀疑，因患者患病后父亲曾看过不止一本精神病学方面的书，觉得与书上说的精神分裂症很不一样。父亲和患者一致认为，患者从16岁起，好猜疑几乎就一直存在。父亲说，虽然有病，也一直在服药，但工作认真负责，老实肯干，领导和同事都一致如此评价。妻子认为，患者很重感情，结婚迄今一直对她十分关心，患者对家庭的感情比其他成员都更为细微、深厚，在不涉及所猜疑的人和事时，即使在病重时，感情、言语、行为也都和正常人一样。

门诊大夫检查时，患者表情自然，情感生动，诉心情不好，为长期患病很是苦恼，叙述病情条理井然，与大夫对答切题，容易沟通；对大夫表示感谢并迫切希望治好。基于多方面考虑(理由容后讨论)，此次门诊将诊断改为妄想性障碍，同时可能有偏执人格障碍。大夫建议氯氮平逐渐减量直到完全停用(因服药时间过长，且白细胞常在4～5×109/L水平，又长期不验血)，同时改服*********(1个月内由1mg/d增至3mg/d)，并服帕罗西汀20mg/d以改善抑郁心情。并向家属说明，敏感好猜疑是患者的性格特点，******无法改变，只在症状严重(患者“控制不住”且不接受家属解释劝说)时，可服抗精神病药，待症状消失稳定1～2个月即可逐渐减量直至停药；同时建议家属平时多关心患者，多与患者交谈，倾听患者诉述，帮助处理工作中的人际关系，尽可能理解患者的猜疑而不要批评他。

2讨论

ICD-10精神分裂症诊断标准里，列出了从(a)到(h)的症状。“诊断要点”要求“存在属于上述(a)到(d)中至少一个(如不甚明确常需两个或多个症状)，或(e)到(h)中来自至少两组症状群中的十分明确的症状”。

(a)到(d)的症状实际上都是Schneider的一级症状，显然，患者从来不存在其中任何一个。

(e)妄想和幻觉(非精神分裂症特征性的)

(f)言语不连贯

(g)紧张症性行为

(h)阴性症状

此患者有妄想和幻觉(非精神分裂症特征性)，只符合(e)这一项，而(f)(g)(h)三项中的症状患者都没有，总之患者不符合ICD-10精神分裂症诊断的症状标准。

再看DSM-Ⅳ精神分裂症的诊断标准(P.285)

A.特征性症状：两个或多个下列症状

(1)妄想；

(2)幻觉；

(3)言语瓦解；

(4)严重瓦解的或紧张症性的行为；

(5)阴性症状。

表面上看，此患者存在(1)(2)两项症状，符合症状标准。但DSM-Ⅳ是否认为任何形式的妄想和幻觉都是精神分裂症的“特征性症状”，存疑。

DSM-Ⅳ的症状标准比ICD-10似较宽松，但他规定了相当明确的社会/职业功能标准，这就是：

B.社会/职业功能紊乱：在起病后整个病期中有相当大一部分时间，在诸如工作、人际关系或生活自理等主要功能领域，有一个或多个领域功能水平显著低于病前水平，……。

从病史和现状看，患者并不符合B这一条诊断要求，患者在病前既未参加工作也未结婚，而病后工作表现良好，婚姻生活和睦，这两项重要功能在病后的社会实践中可以说还有所发展和提高。

至于此患者的妄想和幻觉是否符合DSM-Ⅳ精神分裂症“特征性症状”的要求，可从该书对“古怪”(bizarreness)一词的讨论(P.275)窥其一斑。该书说，“妄想被视为古怪的(bizarre)，因为他是完全不可能的，而且是不可理解的，也不能从日常生活经验中推演出来”。“古怪妄想的一个例子是，某人确信有陌生人从他(她)的体内取走了某个器官，同时更换为另外某一个人的器官，却没有留下任何伤痕和******”。

此患者的妄想和幻觉并不是“古怪的”，也可以说，他的妄想和幻觉并不是精神分裂症的特征性症状。DSM-Ⅳ还认为，Schneider一级症状都是古怪的。患者从16岁考重点高中失败后出现关系妄想算起，病期已有19年。患病19年“阳性症状”几乎一直存在，却从不出现“阴性症状”。笔者认为，仅此一点，精神分裂症的诊断就十分可疑。

笔者倾向于用偏执性障碍代替妄想性障碍。理由是，这类障碍病程持久，而完全符合妄想定义的症状存在的时间往往相对短暂，甚至绝大部分时间只存在“不完全妄想”(并不确信，至少在一定程度上接受摆事实讲道理的劝说解释；或者半信半疑；或只是猜疑而“不能控制”，但明知并无证据)，有些患者根本没有妄想而只有超价观念。

典型的偏执性障碍的特点是：

(1)妄想并不“古怪”，而是内容与现实有相当可理解的联系。

(2)妄想加剧往往有现实生活事件作为诱因，或者，与抑郁心情相联系，一次发作甚至可以称之为抑郁-妄想综合征。

(3)幻觉可有可无，即使有也不“古怪”，不属于Schneider一级症状，他的内容与妄想密切相关，而且只在妄想加剧时出现。

(4)涉及与妄想无关的人们、事件和处境等时，患者的情感、言语、行为均正常。

(5)可以持续多年而不出现情感意志减退或削弱，且社会/职业功能长期保持良好，至少无明显下降。

(6)没有任何精神分裂症的特征性症状。

据此，此病例是相当典型的偏执性障碍。

据笔者见闻所及，多年来国内对精神分裂症的诊断似乎有些太宽甚至滥用。这主要涉及4种情况：①心境障碍；②妄想性障碍；③分裂型(人格)障碍；④一般归属于神经症这一大类而症状有些特殊的病例，如内容荒谬的强迫症和疑病观念，身体变形障碍，自知力明显缺乏的社交恐惧障碍等。

近10多年来，国内对心境障碍的临床和诊断研究颇多，精神分裂症与心境障碍的鉴别已引起了广泛的重视。因此，正确诊断精神分裂症而不流于太滥，主要在于以下3点：

(1)准确把握Schneider一级症状，掌握检查技巧而不把似是实非的症状误认作一级症状。DSM-Ⅳ关于“古怪”的描述可视为妄想和幻觉具有精神分裂症特征的依据，如不古怪则不足以诊断为精神分裂症。

(2)重视患者的社会/职业功能以及阴性症状。慢性患者(如阳性症状已持续10年以上)而没有社会/职业功能下降，也没有阴性症状，可视为精神分裂症一个强有力的反证。Kraepelin将早发性痴呆区别于躁狂抑郁性精神病以及各种偏执症，主要有两方面的根据，一是横断面的临床相或精神症状，另一是长期病程和结局。早在上世纪30年代，Langfeldt(1939)就是用长期追踪来区别所谓真正的精神分裂症和精神分裂样(schizophreniform)精神病的。Langfeldt的长期追踪方法对于日常临床诊断说来缺乏可操作性，但他的观点却是与Kraepelin一脉相承和值得重视的。

(3)如此说来，我们应该认识到，短期观察(对初次起病且病期不长的患者尤其如此)所作的精神分裂症诊断并不总是可靠的。为了纠正可能的错误，我们必须重视门诊追踪。遗憾的是，对很多病例，一旦经高年资医生或住院诊断为精神分裂症，此后的门诊就照例是依样画葫芦。不少门诊病历，虽然患者多年多次来诊，记录却不过寥寥数页，几乎无人再仔细询问和检查，这样的做法，怎能避免一错到底呢?医生偶尔诊断错误是难免的，但长期不加纠正，甚至根本不加考虑，却是说不过去的了。